Egy 35 éves brit ápolónőt tavaly 15-szörös életfogytiglanra ítéltek 7 csecsemő meggyilkolásáért. Most szakértők mondták ki: ártatlan

Semmi nem támasztja alá, hogy meggyilkolták azokat a csecsemőket, akiknek a haláláért tavaly 15-szörös életfogytiglani börtönbüntetésre ítélték Lucy Letby brit ápolónőt – állapította meg az ügyet kivizsgáló Büntetőügyek Felülvizsgálati Bizottsága (CCRC) egy keddi sajtótájékoztatón, amelyről a Guardian tudósított.

A 14 fős szakértői csapat szerint „nincs orvosi bizonyíték” arra, hogy valaki szándékosan kárt okozott a meghalt vagy rosszul lett csecsemőkben. A vizsgálatuk során „nagyon sok problémát” találtak a csecsemők orvosi ellátásával kapcsolatban. A szakértőket vezető Dr. Shoo Lee, a Torontói Egyetem professzora a vizsgálatukat úgy összegezte: „Összefoglalva, hölgyeim és uraim, nem találtunk gyilkosságot.”

A Büntetőügyek Felülvizsgálati Bizottsága egy olyan szerv, ami lehetséges igazságszolgáltatási hibák kivizsgálására szolgál Nagy-Britanniában. A szervezet szóvivője még nem tudta megmondani, hogy az ügyet vissza akarják-e utalni ahhoz a fellebbviteli bírósághoz, ahol korábban Letby ügyében döntöttek.

A most 35 éves Lucy Letbyt tavaly nyáron ítélték 15-szörös életfogytiglani börtönbüntetésre, amiért a vád szerint 2015 és 2016 között hét rábízott csecsemőt gyilkolt meg, és másik hetet megpróbált meggyilkolni. Letby az ítélethirdetéskor a vádlottak padjáról azt kiáltotta: „Ártatlan vagyok!” Az ápolónőt akkor úgy ítélték el, hogy 8 év alatt semmilyen közvetlen bizonyítékot nem találtak ellene. Vagyis se tárgyi bizonyíték nincs arra, hogy csecsemőket gyilkolt, se olyan tanú nincs, aki ezt látta volna.

Ugyan a bíróságok korábban sem tudták nagyon jól megmagyarázni, hogy Letby pontosan hogy ölte meg a gyerekeket, kizárták, hogy véletlenül, vagy egyéb okból haltak volna meg. A mostani vizsgálat azonban pontosan arra jutott, hogy minden esetben alternatív oka volt a gyerekek halálának.

A kedden közzétett 31 oldalas jelentés szerint a koraszülöttosztály, ahol Letby dolgozott, túlterhelt volt, túl kevés ápolónővel és klinikai szakemberrel. A jelentés szerint a 17 csecsemő ellátása során „számos probléma” merült fel, többek között az „alapvető orvosi eljárások nem megfelelő elvégzése, a kezelésükben bekövetkezett késedelmek és a betegségek téves diagnózisa”.

A sajtótájékoztatót tartó Lee szerint több gyereknél teljesen egyértelműen megállapítható a halál oka. Egy egynapos fiú például – akit az ítélet szerint Letby injekcióval ölt meg – valóban trombózis következtében halt meg, mert az infúziózását túl későn kezdték el. Egy 10 hetes lány – akit a bíróság szerint szintén Letby ölt meg – a testület szerint légzési problémákhoz és krónikus tüdőbetegséghez kapcsolódó komplikációk miatt halt meg.

A kórház, amiben elkezdtek meghalni a gyerekek

Ahogy a témáról szóló korábbi cikkünkben írtuk, a Letby-ügy majdnem tíz évvel ezelőttre nyúlik vissza. 2015 és 2016 között az észak-angliai Liverpool közelében lévő Chester Grófnője Kórház (CoC) koraszülöttosztályán a korábbinál jóval több csecsemő halt meg. Míg korábban évente átlagosan négy csecsemő halt meg az osztályon, 2015 júniusa és 2016 júniusa között 13 gyerek, és szintén megugrott azok aránya, akik szervezete látható magyarázat nélkül omlott össze – írja a Guardian.

2016-ban a szokatlanul sok halál miatt a kórház vezetése vizsgálatot kért az őket felügyelő egészségügyi szervtől. A vizsgálat megállapította, hogy az újszülöttosztályon a gyerekek számához képest túl kevés ápoló és túl kevés szakorvos volt, a csecsemőket pedig sokszor tapasztalat nélküli orvosok látták el. Egy sor más, az alulfinanszírozottságból és a túlterheltségből fakadó szabálytalanságot is találtak, és arra jutottak, hogy a szokatlan haláleseteket ezek a rossz körülmények okozhatták.

Időközben azonban a kórházon belül felmerült, hogy a rendszerszintű problémákon kívül esetleg valaki egyéni lépései, vagyis például visszatérő hibázása is felelős lehet a szokatlanul sok halálozásért.

A kórház vezetése elkezdte végignézni, hogy mely kollégák voltak műszakban a halálesetek időpontjakor, és arra jutottak, hogy Letby feltűnően sok esetben dolgozott éppen akkor, amikor egy csecsemő meghalt.

Bár akkor még senki nem állította, hogy Letby szándékosan gyilkolná a csecsemőket, az orvosok aggályai miatt az ápolót eltávolították a koraszülöttosztályról. Ezzel nagyjából egyszerre, a kórházi felügyelet vizsgálatának eredményeképpen a koraszülöttosztályt lefokozták, és nem fogadhattak többet veszélyeztetett koraszülötteket. Nem tudni, a két esemény közül melyik miatt, de a halálos sorozat innentől véget ért.

Hónapokkal később felmerült, hogy Letby visszatérhet a koraszülöttosztályra. Az orvosok egy része viszont ekkor már meg volt győződve arról, hogy Letbynek legalábbis köze lehetett a halálokhoz. Mivel nem akarták, hogy visszamenjen a korábbi pozíciójába, és tisztázni akarták az ügyet, 2017 áprilisában a rendőrséghez fordultak, amivel elkezdődött Nagy-Britannia modernkori történetének egyik legnagyobb bűnügye.

A táblázat, amiben jó helyen vannak az X-ek

A Letby elleni nyomozást két dolog egész végig hátráltatta. Az egyik az, hogy a veszélyeztetett koraszülött csecsemők között valóban előfordul, hogy valamelyik testfunkciójuk minden külső ráhatás nélkül, egyszerűen magától leáll. A másik, hogy az előző okból kifolyólag a kórházban történt haláleseteket minden alkalommal balesetként kezelték, és ennek megfelelően dokumentálták is. Ez azt jelenti, hogy az ügyészségnek évekkel később a balesetként dokumentált halálesetekről kellett bebizonyítani, hogy azok mégis gyilkosságok eredményeképp következtek be.

A vád alapja az volt, hogy Letby feltűnően sokszor volt műszakban éppen akkor, amikor a csecsemők halála, vagy a csecsemők szervezeteinek összeomlása megtörtént. Ezekből az esetekből a vizsgálat és a nyomozás során több táblázatot összeraktak, amelyek azt mutatják, hogy a személyzet melyik tagja dolgozott éppen az említett esetek időpontjában.

A táblázatokból elég egyértelműen kijön a mintázat, amely szerint Letby mindig ott volt.

A rendőrség például összeállított egy táblázatot az esküdtszéknek arról a 25 esetről, amelyek miatt Letbyt vádolták. Ezek egy részében a csecsemő meghalt a koraszülöttosztályon, egy más részében csak összeomlott a szervezete, de az életét később meg tudták menteni. A táblázatról egyértelműen leolvasható, hogy Letby mind a 25 esetben műszakban volt – a többiek azonban közel sem ennyi esetben.

Később azonban kiderült, hogy a rendőrség valamennyire önkényesen állította össze a táblázatot: lehagytak ugyanis egy sor olyan, a vizsgált időszakban történt esetet, amelyben a fentiekhez hasonlóan összeomlott egy gyerek szervezete – csak épp Letby akkor épp nem volt műszakban. Sőt, lehagytak a táblázatból hat, az érintett időszakban történt halálesetet is, amelyeknél Letby szintén nem volt műszakban.

A vád állítása a kezdetektől abból a józan paraszti észre alapozó érvből indult ki, amely szerint ekkora egybeesés nem történhet véletlenül. Vagyis ha abból indulunk ki, hogy átlagosan hány koraszülött csecsemő szervezete omlik össze, és hány koraszülött csecsemő hal meg magától, egyszerűen képtelenség, hogy egyetlen nővér egy éven belül 25 ilyen esetnél legyen jelen.

A New Yorker egy korábbi cikke szerint azonban több probléma is van ezzel az érveléssel. Egyrészt a fenti okból, vagyis mert önkényesen állították össze a listát. Másrészt, mert a listába egy hiba is csúszott, vagyis egy olyan eset is felkerült rá, amelyen Letby valójában nem volt műszakban. Harmadrészt pedig egyszerűen azért, mert az, hogy valaminek kicsi az esélye, még nem bizonyíték.

A New Yorker felidézi egy olasz és egy holland nővér esetét, akiket szintén azon az alapon ítéltek el, hogy pont az ő műszakjaikra estek halálozások. Lucia de Berk holland nővér esetében például megállapították, hogy egy a 342 millióhoz az esélye, hogy ez véletlenül történjen meg. Később kiderült, hogy rossz módszertant használtak, és az egybeesés esélye igazából egy az ötvenhez volt.

De Berkhez hasonlóan Daniela Poggiali olasz nővért is bizonyítékok nélkül, statisztikai alapon ítélték el, később azonban felülvizsgálták a statisztikát, és felmentették. A New Yorker cikke emiatt amellett érvel, hogy legyen bármilyen kicsi esélye, hogy egy nővér munkaidejében egy év alatt hét koraszülött csecsemő is meghaljon, valójában ez is történhetett.

Több módszerrel gyilkolhatott

A vád alapvetően a hasonló esetekre szakosodott Dewi Evans orvosi szakvéleményére alapozott, amely szerint Letby különböző módszerekkel ölte meg, vagy próbálta megölni a gyerekeket. Szerinte a leggyakoribb módszere az volt, hogy levegőt fecskendezett a gyerekek testébe, de bizonyos esetekben inzulinnal mérgezte meg őket, más esetekben tejjel túletette vagy etetőcsővel megütötte őket.

Evans szakvéleménye azonban nagyrészt találgatás: ő ugyanis nem volt jelen a haláleseteknél, csak azok orvosi dokumentációját látta, illetve a jelenlévő személyzet vallomásait olvasta végig. A személyzetből azonban senki nem állította, hogy látta Letbyt elkövetni a gyilkosságokat, a dokumentációból pedig egyáltalán nem következik, hogy a haláleseteket és a rosszulléteket külső beavatkozás okozta.

Evans több esetnél – kritikusok szerint azoknál, amelyeknél semmi mást nem tudott kitalálni – a halál okának azt jelölte meg, hogy Letby levegőt nyomott a csecsemők gyomrába. Ennek a lehetőségét az ügybe bevont szakértők nem kérdőjelezték meg, a Guardian azonban megkérdezett erről egy sor koraszülöttekre specializálódott szakorvost, akik közül heten azt mondták: teljes képtelenség így megölni egy csecsemőt, ez a magyarázat szerintük „nevetséges”, „lehetetlen” vagy „fantázia szüleménye”.

Evans maga is azt mondta, hogy soha korábban nem találkozott ilyen esetekkel, de más orvosok kritikái szerinte nem számítanak, mert ők nem látták a halálesetek teljes orvosi dokumentációját. Evans jellemzően a gyerekek testének elszíneződése alapján következtetett a levegőbefújás technikájára, és ebben egy 1992-es tanulmányra hivatkozott. A tanulmány egyik, még élő szerzője szerint azonban az eseteknél leírt elszíneződések nem egyeztek azokkal az elszíneződésekkel, amelyeket ők vizsgáltak több mint 30 évvel ezelőtt.

„Gyűlölet”

A ritka statisztikai egybeesés és az évekkel korábbi dokumentációból kiinduló orvosi szakvélemény mellett a vád legnagyobb részt a Letby otthonában talált jegyzetekben látta a bizonyítékot. A nővér lakásában ugyanis olyan papírokat találtak, amelyeken Letby kézírásával ilyen mondatok szerepeltek:

• „Gyűlölet”;
• „Gonosz vagyok, én csináltam ezt”;
• „Szándékosan öltem meg őket, mert nem vagyok elég jó”;
• „Nem érdemlem meg, hogy éljek”.

Ezek mellett más jegyzeteket is találtak, amelyek arra utaltak, hogy Letby magának kvázi bevallotta, vagy dokumentálta a gyilkosságokat. A bíróság ezeket tulajdonképpen beismerő vallomásként kezelte, annak ellenére, hogy ugyanezeken a lapokon voltak ennek ellentmondó jegyzetek is, például olyanok, mint: „Miért pont én? Nem csináltam semmi rosszat”; „Most azonnal megölöm magam”;„Gyűlölöm az életem”; „Nem kapok levegőt”.

A jegyzeteket látva sokakban felmerült, hogy Letby azokban nem beismerte a gyilkosságokat, hanem csak kétségbeesését fejezte ki, és emiatt magát vádolta. Ők felteszik a kérdést: vajon milyen lelki állapotba kerül az az ápoló, akinek a munkaidejében önhibáján kívül egymás után hét koraszülött csecsemő is meghal?

A New Yorker cikke hosszan ír arról, hogy az érintettek vallomásai alapján Letbyék kórházában a koraszülöttosztályon mindenki nagyon túl volt terhelve, az ápolóknak pedig sokszor több, különböző szobában lévő csecsemőre egyszerre kellett vigyázni, őket felváltva kellett ellátni. Egy ilyen helyzetben könnyű olyan hibákat elkövetni, amelyek tényleg veszélyesek lehetnek a csecsemőkre, vagy akár az életükbe is kerülhetnek, Letby pedig – ha ártatlan – tényleg gondolhatta azt, hogy az ő akaratlan hibái okozták a gyerekek rosszullétét vagy halálát.

A kétségek ellenére az eljárásba bevont szakértők arra jutottak, hogy Letby jegyzetei inkább arra utalnak, hogy valóban ő követte el a gyilkosságokat, mint arra, hogy csak feleslegesen vádolta magát.

A Letby-ügyről korábban ebben a cikkünkben írtunk részletesen.